Trong lịch sử ngoại khoa, có lẽ chưa có sự thay đổi trang thiết bị nào ảnh hưởng đến phương pháp giải phẫu sâu sắc như phẫu thuật qua ngả nội soi. Ngay cả các động tác phẫu thuật căn bản như: bóc tách, khâu, cột chỉ v.v…cũng thay đổi hoàn toàn so với phẫu thuật kinh điển vì được thực hiện qua dụng cụ với sự quan sát trên màn hình, thay vì thực hiện bằng tay trong một không gian ba chiều. Nếu năm 1987 là năm Mouret tại Pháp đã thực hiện trường hợp cắt túi mật qua nội soi đầu tiên trên Thế giới, tại Mỹ vẫn chưa có trường hợp cắt túi mật nào được thực hiện qua nội soi, thì đến năm 1992 đã có tới 80% các trường hợp cắt túi mật được thực hiện bằng kỹ thuật nội soi ổ bụng.
Phẫu thuật qua ngả nội soi đã thực sự là một cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật. Trong những năm qua đã có một sự bùng nổ về phẫu thuật nội soi vì những ưu điểm rất lớn của kỹ thuật này: Hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian nằm bệnh viện ngắn và tính thẩm mỹ cao v.v…
Sự phát triển của phẫu thuật nội soi đã phải trải qua một quãng thời gian khá dài. Ngay từ thời Hippocrates (năm 460-375 T.C.N) các thầy thuốc đã cố gắng tìm mọi cách để quan sát các lỗ và các hốc tự nhiên của cơ thể. Hippocrates, ông tổ của ngành Y, đã dùng một dụng cụ để banh trực tràng khi thăm khám. Archigenes, một Bác sĩ người Sirya (95-117 TCN) đã sáng chế ra dụng cụ thăm khám âm đạo. Điều rõ ràng là các dụng cụ này thô sơ và không đủ ánh sáng nên không thể đưa sâu vào bên trong các cơ quan để quan sát. Do đó, suốt 2.000 năm qua, kỹ thuật nội soi không phát triển được.
Albukasim (936 –1013), một thầy thuốc người Ả Rập là người đầu tiên dùng ánh sáng phản chiếu để quan sát cổ tử cung. Năm 1600, Peter Borell, người Pháp đã chế ra gương lõm để phản chiếu và hội tụ ánh sáng vào cơ quan cần quan sát. Sau đó Arnaud, một bác sĩ sản khoa đã dùng đèn lồng để quan sát cổ tử cung. Tuy nhiên, phải đến đầu thế kỷ thứ 19, kỹ thuật nội soi mới bắt đầu phát triển cho đến ngày hôm nay nhờ vào 3 bước đột phá quan trọng:
- Bước đột phá thứ nhất: là sự phát minh ra bóng đèn đốt nóng bằng dây tóc của Thomas Edison và sự phát triển của hệ thống thấu kính dùng cho kính soi vào thập niên 1870-1880.
- Bước đột phá thứ hai: là sự phát minh ra hệ thống thấu kính vào cuối thập niên 1950 cùng với sợi quang dẫn truyền ánh sáng lạnh vào đầu thập niên 1960.
- Bước đột phá thứ ba: chính là sự phát triển của các mini-camera (máy quay phim nhỏ) có vi mạch điện toán vào thập niên 1980
Lịch sử phát triển của nội soi lồng ngực:
Nội soi lồng ngực được tiến hành ngay trong những năm đầu tiên của thế kỷ 20 bởi một bác sĩ Châu Âu là H.C Jacobeus, người đã sử dụng ống kính soi bàng quang để quan sát khoang Lồng ngực với gây tê tại chỗ. Ông còn là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật này gỡ dính để làm xẹp phổi trong điều trị bệnh lao. Từ đó đến nay, kỹ thuật nội soi chủ yếu được dùng để chẩn đoán các bệnh của phổi và lồng ngực với ống soi cứng tiêu chuẩn như: ống soi phế quản, ống soi trung thất v.v…
Năm 1976, Lewis đã dùng ống soi phế quản cứng hoặc ống soi trung thất mềm để chẩn đoán trực tiếp các bệnh ở lồng ngực của 40 bệnh nhân với gây tê tại chỗ mà không có biến chứng nào. Vấn đề này đã tạo tiền đề cho sự chú ý đến kỹ thuật nội soi Lồng ngực trong các Phẫu thuật viên ở các nước Âu – Mỹ.
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi Lồng ngực được áp dụng lần đầu tiên vào năm 1996, tại bệnh viện Bình Dân với phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực để điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay. Những năm sau đó, đã có rất nhiều bệnh viện khác trong cả nước cũng như tại thành phố Hồ Chí Minh như: bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, bệnh viện Trưng Vương đã triển khai phẫu thuật này nhằm điều trị rất nhiều loại bệnh khác nhau trong lĩnh vực Lồng ngực và Tim mạch. Trong quá trình thực hiện, đã có nhiều cải tiến về tư thế bệnh nhân, về dụng cụ và phương pháp phẫu thuật, nhiều công trình nghiên cứu về lĩnh vực này đã được báo cáo và đăng trên các tạp chí Y học có uy tín
Hiện nay, kỹ thuật nội soi lồng ngực đã và đang có những bước phát triển vượt bậc nhờ vào 3 tiến bộ:
- Thứ nhất: sự cải tiến của hệ thống thấu kính nội soi kết hợp với sự phát triển của hệ thống định hình lập thể và máy quay camera cực nhỏ vào những năm đầu của thập niên 80, cho phép phẫu thuật viên quan sát toàn cảnh một nửa lồng ngực thay vì xem qua một thị trường hẹp như trước đây.
- Thứ hai: sự tiến bộ của kỹ thuật gây mê với hô hấp chọn lọc một bên phổi tạo điều kiện cho việc thao tác kính soi và dụng cụ phẫu thuật được dễ dàng hơn.
- Thứ ba: ngày càng có nhiều dụng cụ chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi lồng ngực được sáng chế, tạo điều kiện cho người phẫu thuật viên có thể thực hiện được nhiều loại phẫu thuật.
Hiện nay, các nhà nghiên cứu đã chế tạo ra các dụng cụ nội soi cực nhỏ với đường kính từ 3-5 mm, giúp cho phẫu thuật viên thao tác được dễ dàng hơn, đường vào nhỏ hơn, bệnh nhân ít bị đau hậu phẫu hơn.
Các nguyên lý và kỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật nội soi lồng ngực
Khi thao tác trong ổ bụng đòi hỏi phải có bơm khí CO2 để tạo khoảng trống giữa thành bụng và các cơ quan nội tạng. Nhưng trong lồng ngực, nhờ những cấu trúc khung xương cứng tạo ra khoảng trống khi phổi xẹp. Thông khí một bên phổi bên đối diện thực hiện được nhờ ống nội khí quản hai nòng cho phép phổi xẹp bên phẫu thuật, áp lực âm trong khoang màng phổi sẽ mất đi ngay khi rạch vào khoang liên sườn.
Sử dụng ống nội khí quản có thông khí chọn lọc dòi hỏi phải gây mê. Trong hầu hết các phẫu thuật được thực hiện nhờ kỹ thuật này. Tuy nhiên, trong một số ít trường hợp chỉ cần gây tê tại chỗ và phổi xẹp tự nhiên ngay khi có sự thông thương khoang màng phổi với bên ngoài. Toàn bộ khoang lồng ngực được quan sát tốt khi phổi xẹp hoàn toàn. Trong hầu hết các phẫu thuật, bệnh nhân được đặt tư thế nằm nghiêng và lồng ngực được chuẩn bị như những trường hợp mở ngực thông thường. Theo dõi độ bão hòa Oxy trong máu qua monitor. Vị trí khởi đầu rạch da để đặt camera khoảng 1 cm ở trên khoang liên sườn hơi lệch ra sau, xuống dưới giúp chúng ta định hướng cấu trúc trong khoang lồng ngực. Trường hợp có dầy dính màng phổi, phẫu thuật viên phải cẩn thận tách màng phổi bằng ngón tay trước khi đưa trocar vào. Tùy thuộc loại phẫu thuật có thể chọn thêm vị trí để rạch thêm một, hai hay ba lỗ để đưa dụng cụ vào thao tác cho phù hợp.
Tác giả Landreneau và cộng sự đưa ra một số nguyên tắc(41)
Những trocar phụ nên được đặt dưới hướng nhìn của ống kính nội soi lồng ngực.
Các trocar nên đặt cách thương tổn một khoảng để có một khoảng trống thao tác trên cơ quan.
Tránh đặt các dụng cụ quá gần nhau gây ra sự “cản trở” thao tác, do đó các lổ đặt dụng cụ nên cách xa nhau. Tránh các hiện tượng có hình ảnh đối xứng gương do đặt các dụng cụ và ống kính ống kính nội soi lồng ngực cùng một góc 180 độ, nghĩa là nguồn sáng và dụng cụ tiếp cận sang thương cùng một hướng.
Thao tác các dụng cụ và camera nên theo thứ tự hơn là cùng một lúc, các dụng cụ chỉ được thao tác khi nhìn thấy trực tiếp dưới ống kính nội soi lồng ngực.
Chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực
1.Nội soi chẩn đoán
* Các bệnh của màng phổi:
- Tràn dịch màng phổi tái phát và khu trú, ngoại trừ tràn dịch màng phổi do lao hoặc ung thư.
- Sinh thiết màng phổi
* Bệnh nhu mô phổi:
- Thâm nhiễm phổi hai bên.
- Các hạch vùng rốn phổi.
- Nốt đơn độc của phổi
* U trung thất:
- U vùng trung thất trước và trung thất sau.
- Các hạch phổi vùng trung thất không khảo sát được bằng ống soi trung thất thông thường, đặc biệt là các hạch ở phía sau khí quản ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.
- Cấu trúc mô Lymphoma.
* Phân giai đoạn trong ung thư phổi:
- Xác định tình trạng di căn hạch ở các giai đoạn trong ung thư phổi để có cơ sở phân loại một cách chính xác.
- Xác định tình trạng xâm lấn của ung thư phổi vào các cơ quan lân cận: màng ngoài tim, thần kinh hoành, mạch máu lớn, thành ngực v.v…chính xác hơn
2.Nội soi lồng ngực điều trị:
* Bệnh màng phổi:
- Tràn dịch màng phổi tái phát: liệu pháp nội soi làm xơ hóa với bột Talc,Bléomycin,Tetracycline, Iodo povidine..
- Viêm mủ màng phổi: đặc biệt dẫn lưu trong viêm mủ màng phổi đóng kén, khu trú.
- Phổi bị giam hãm: bóc vỏ màng phổi sớm
- Tràn máu màng phổi, đặc biệt là máu đông xoang màng phổi (lấy hết máu đông, khống chế chảy máu và dẫn lưu).
* Tràn khí màng phổi tự phát:
- Những trường hợp rò rỉ khí kéo dài.
- Tràn khí màng phổi tái phát nhiều lần.
- Tràn khí màng phổi có áp lực.
- Tràn khí màng phổi hai bên.
- Tràn khí màng phổi ở những người thường đi du lịch.
- Tràn khí màng phổi ở những người làm những nghề độc hại: phi hành đoàn, thợ lặn v.v…
* U màng phổi:
- Tràn dịch dưỡng chấp do tổn thương ống ngực
- Mở cửa sổ ngoài màng tim: Tràn dịch màng ngoài tim tái phát, tràn dịch ngoài tim có hội chứng bị chèn ép
* Cắt hạch thần kinh giao cảm ngực:
- Trong điều trị viêm tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên.
- Trong điều trị hội chứng Raynaud.
- Chứng tăng tiết mồ hôi tay.
- Rối loạn phản xạ giao cảm (hội chứng đau chi trên)
- Cắt thần kinh tạng (Splanchnicectomy) trong đau do ung thư tụy và viêm tụy mạn
* Cắt dây thần kinh số X qua đường ngực: Tại thân trong điều trị loét dạ dày tá tràng tái phát
* Cắt bỏ những di căn ngoại vi trên phổi.
* Cắt phổi: cắt phổi hình chêm, cắt thùy phổi, cắt phổi toàn bộ
* Cắt bỏ thực quản qua ngả nội soi lồng ngực,phẫu thuật Heller điều trị chứng co thắt tâm vị.
* Cắt bỏ u trung thất: u trung thất sau, (neurinoma), u nang trung thất, cắt bỏ tuyến hung trong điều trị nhược cơ.
* Bệnh ống động mạch: cắt và cột ống động mạch ở trẻ em
* Bệnh lý cột sống: dẫn lưu ổ áp xe, sinh thiết, tổn thương thân sống, cắt đĩa đệm, giải phóng phía trước trong bệnh gù vẹo cột sống.
Chống chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực
Nội soi lồng ngực ít có chống chỉ định. Những chống chỉ định đặc biệt của nội soi lồng ngực: dầy dính màng phổi toàn bộ, những thương tổn không có khả năng cắt bỏ, bệnh nhân không có khả năng chịu đựng thông khí một phổi.
Những chống chỉ định của một cuộc mổ thông thường: rối loạn đông máu khó điều chỉnh, huyết động học không ổn định, sốc giảm thể tích, sốc tim, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim mới.
Biến chứng của phẫu thuật nội soi lồng ngực
Biến chứng trong lúc mổ:
- Biến chứng liên quan đến ống nội khí quản hai nòng
- Liên quan việc đặt ống nội khí quản: chấn thương và đau vùng hầu, viêm thanh quản do sang chấn, vỡ bong bóng, ống nội khí quản sai vị trí làm không thông khí một bên phổi được, tràn khí màng phổi áp lực.
- Liên quan đến vị trí bất thường của ống nội khí quản: vỡ khí phế quản
- Biến chứng liên quan với thông khí một phổi: biến chứng ở phổi hay do bơm khí CO2 ảnh hưởng đến trao đổi khí ở phổi: giảm hàm lượng O2 máu, tăng nồng độ CO2 máu.
- Biến chứng tim mạch hiếm xảy ra, các rối loạn nhịp: nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh thất, rung nhĩ, loạn nhịp nhĩ, nhịp nhanh kịch phát trên thất..
- Chuyển sang mở ngực hở: để cắt rộng hơn, do dầy dính màng phổi không tìm được sang thương, tổn thương khu trú ở trung tâm hay tổn thương quá lớn không cắt qua nội soi được, chảy máu quá nhiều do tổn thương mạch máu lớn.
Biến chứng sau mổ:
Ở phổi:
- Rò rỉ khí: tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi tái diễn tái phát.
- Hội chứng “Down lung”: tình trạng tăng tiết, xẹp phổi, viêm phổi xảy ra sau thông khí một phổi ở một bên hay đôi bên
- Nhiễm trùng chỗ đặt trocar.
- Hội chứng Horner trong cắt thân kinh giao cảm ngực.
- Sự lan tỏa của bệnh lý ác tính.
- Đau kéo dài sau mổ.
- Thoát vị phổi qua thành ngực: Hauser và cộng sự báo cáo hai trường hợp thoát vị phổi qua đường rạch nội soi lồng ngực sau một năm phẫu thuật
Lợi ích của phẫu thuật nội soi lồng ngực
- Là phương pháp xâm nhập tối thiểu, làm giảm đáng kể sự khó chịu và tai biến xẹp phổi hậu phẫu, biến chứng hô hấp sau mổ, làm giảm tình trạng nhiễm trùng phổi, rút ngắn thời gian nằm viện.
- Kỹ thuật nội soi với sự trợ giúp của camera, video cho phép quan sát tốt toàn bộ màng phổi thành và bề mặt của phổi hơn là quan sát qua một đường mở ngực nhỏ ở thành ngực như trong sinh thiết phổi hở.
- Rút ngắn thời gian mổ và gây mê vì phẫu thuật viên mất ít thời gian hơn cho việc đóng và mở ngực.
- Lý tưởng với những bệnh nhân bị rối loạn đông máu nhờ đường rạch tối thiểu (0,5 – 1cm).
- Viêm gan, AIDS đang là vấn đề quan tâm nhiều hiện nay đối với các nhân viên y tế. Phẫu thuật nội soi lồng ngực là một kỹ thuật không đụng chạm và làm giảm tối thiểu nguy cơ này.
- Ít đau sau mổ.
- Tính thẩm mỹ cao.
Phẫu thuật nội soi lồng ngực ở Việt Nam
- Năm 1996 phẫu thuật nội soi lồng ngực được áp dụng cắt thần kinh giao cảm ngực điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi tay, viêm tắc động mạch ngoại vi mạn tính chi trên ở bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Chợ Rẫy(37)
- Đến nay, đã có nhiều bệnh viện như Bệnh viện Trưng Vương, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định… thực hiện được phẫu thuật nội soi lồng ngực và áp dụng vào nhiều bệnh lý khác nhau.
- Bệnh viện Nhân dân Gia Định đã áp dụng cho các bệnh lý: tăng tiết mồ hôi tay, viêm tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên, tràn khí màng phổi tự phát, tràn máu màng phổi, u trung thất, u phổi nhỏ ngoại biên chưa rõ bản chất(35)
- Bệnh viện Chợ Rẫy áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị các bệnh: Viêm tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên, đổ mồ hôi tay, kén khí phổi vỡ, máu đông khoang màng phổi, u trung thất, u phổi(14, 15)
- Bệnh viện Bình Dân: áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị các bệnh đổ mồ hôi tay, viêm tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên, mở cửa sổ màng tim
- Bệnh viện Trưng Vương: áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thần kinh giao cảm ngực điều trị đổ mồ hôi tay
- Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội: áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt chuỗi hạch giao cảm ngực điều trị tăng tiết mồ hôi tay
- Năm 2004, bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh triển khai phẫu thuật Nội soi Lồng ngực trong nhiều lĩnh vực: Thám sát và đánh giá khả năng phẫu thuật triệt để các khối u trung thất, cắt u tuyến ức để điều trị bệnh nhược cơ, phân loại giai đoạn trong ung thư phổi, điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát v.v…đạt được nhiều kết quả khả quan.
- Vấn đề còn tồn tại đến ngày nay: chưa có một nghiên cứu nào toàn diện về phẫu thuật nội soi lồng ngực nhằm tìm ra:
- Chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực trong giai đoạn hiện nay phù hợp với trình độ phẫu thuật viên và trang thiết bị y tế của Việt nam.
- Phác đồ tiến hành phẫu thuật nội soi lồng ngực.
- Triển khai phẫu thuật nội soi lồng ngực trong cấp cứu.
- Kế hoạch đào tạo phẫu thuật viên nội soi lồng ngực.
P.Gs-Ts-Bs. Nguyễn Hoài Nam
(Trường ĐH Y Dược Tp.HCM)
